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Seguro Auto

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Dados do Segurado

Nome Segurado:

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Telefone:

E-mail:

Banco de maior relacionamento:

Indicação:

Data Nascimento:

Data Habilitação:

CNH:

Estado Civil:

RG:

Emissor:

Emissão:

Cobertura:
Compreensiva RCF

Tipo:
Novo Renovação

Seguradora Atual:

Bônus:

Sinistro:

Final da Vigência:

Apólice:

O veiculo, segurado, condutor principal e cobertura são os mesmos da apólice anterior :
Sim Não

C.I:

Dados do Veiculo

Veiculo:

Marca veiculo:

Alienado?
Sim Não

Fipe:

Ano:

0 Km?
Sim Não

Combustível:

Placa:

Chassi:

Renavam:

Possui anti-furto?
Sim Não

Qual?

O condutor principal é o próprio segurado ?
Sim Não

Outros condutores 1

Nome :

CPF:

Data Nascimento:

CNH:

Estado Civil:

Outros condutores 2

Nome :

CPF:

Data Nascimento:

CNH:

Estado Civil:

Outros condutores 3

Nome :

CPF:

Data Nascimento:

CNH:

Estado Civil:

Existem pessoas entre 18 e 26 anos que possam dirigir este veiculo que residam com o segurado?
Sim Não

Gênero
Masculino Feminino

Qual idade?

Cep residencia:

Cep Trabalho:

Profissão:

Endereço residencial:

Utilização do veículo:
Comercial Particular Outros

Quantos veículos possui na residencia:

Permanência do veículo na garagem:

Na residencia:
Sim Não

No trabalho:
Sim Não

Na Escola:
Sim Não

Franquia ?
Reduzida Básica

RCF:
50.000,00 100.000,00 150.000,00 Outros

Danos morais:

Carro reserva:
Sim Não

Dias com carro reserva:

Vidros:

Laterais e Para-brisa:
Sim Não

Lanterna, Retrovisor e Farol:
Sim Não

Assistência 24HRS:
Sim Não

Limite desejado para reboque KM:

APP Morte/Invalidez:

Carroceria:

* Campos obrigatórios

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